Formulário Consentimento Minoxidil Oral

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A fórmula prescrita contém Minoxidil para uso oral, matéria prima que está classificada na categoria BIT (Baixo Índice Terapêutico). A formulação será disponibilizada acompanhada de bula informativa, com orientações e cuidados que devem ser tomados ao utilizar o medicamento. É muito importante que seu uso seja feito respeitando sempre o horário de administração/ posologia prescrita.

Para finalizar o processo, precisamos que preencha os seguintes dados e que, ao final, assine dentro do retângulo. Os campos marcados com asterisco (*) são de preenchimento obrigatório:

ASSINATURA

CONSENTIMENTO

Declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de medicamentos contendo substâncias de baixo índice terapêutico e estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim da forma como o médico prescreveu. Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento. Autorizo o Ministério da Saúde e a ANVISA a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.